《居家照護孕育的力量》

原來回家是一件這麼美好的事情，
居家護理師可以改變社會！
社區整體照顧支援中的護理師、照管師、到宅醫生、居家照服員等跨專業合作，日本過去18年來的歷程，秋山正子護理師親身走過的實驗與革新之路。

抹去醫院、社區、居家之間的界線，朝「護理能為在地社會做些什麼？」的方向思考。怎樣讓人可以在地終老？病患不只是病患，他同時是一個在地生活者，我們應該尊重當事人的意願，過他們想要的生活，並選擇在哪裡善終。而居家醫療與護理的評量基準，將在於病患的生活品質，以及對於「想在家生活」、「想在家迎接臨終」，滿足了多少病患的期待。

秋山正子以護理師的身分，參與在地照護，她發現居家護理師不僅扮演專業的醫療照護及福利的照護角色，更重要的是，協助家屬與各專業人士建立面對面的關係。從建立面對面的關係所帶動的這股「力量」中，看到居家照護夥伴的成長，就像飄散在空中的蒲公英種子，悄悄地萌了芽、開了花，努力地在這片土地上向下紮根。她把這股前進的力量稱之為「居家照護孕育的力量」。

本書特色

1.秋山正子提出「居家照護」就是將對方所擁有的能力極大化的一種賦能(empowerment)工作，而「居家照護孕育的力量」怎樣開始發揮作用呢？她說，當居家照護開始正視使用者或家屬的存在時，自然會在瞬間成長了許多，同時變得更加謙卑。
2.居家照護工作要從醫學模式切換成生活模式，這並不是一件簡單的事情。倘若護理師過去受的教育是以醫院為核心的醫療，學習的是如何管理病患，而未來的教育要培養的是「有自主意識的病患形象」，亦即「孕育能夠獨立思考個人健康問題的病患」。
3.居家醫療的目標在於提升醫療與生活兩方面的品質。換句話說，為了提升生活品質，民眾要的是對醫療有所期待的同時，找到醫療與生活兩者之間各退一步的折衷點。做法要從用心聆聽對方的想法開始，體認「民眾即是擁有個人生活自主權的人」，追求更貼近有自主意識的病患照護。
4為了脫離以醫院為核心的醫療照護，如今日本政府全面朝居家醫療的方向調整，然而，許多事情並非一朝一夕即可成就。個人非常期待能藉由這本書讓大家了解，各界對居家照護的轉型所做的努力，和第一線照護工作中所發生的事情，以期能帶動居家照護的思考，創造更多助力。
5.本書很可貴之處，是秋山正子分享她創立「生活保健室」和「白十字居家護理所」的過程，和成立至今的種種經歷，和多位使用者的個案，而這樣的在地居家照護資源，也是臺灣正開始熱烈討論的。

【本書包含一個參訪，兩個對談】
參訪：
和荷蘭「博祖克」的執行長勃洛克先生，談「荷蘭的在地照護」
(以護理師為主的高自主性獨立團隊，提供長照與護理一體化的服務機制。)
對談1：
和出院協調護理師──宇都宮宏子女士共同探討護理的未來
對談2：
造訪在居家護理的處女地，開辦居護所的橫山孝子社長

名人推薦top

專家推薦

【本書推薦序，特別邀請臺灣照護與社福領域共六位專家】
余尚儒／在宅醫療學會理事長
涂心寧／社團法人台灣居家服務策略聯盟名譽理事長
高靖秋／中華民國護理師護士公會全國聯合會理事長
陳柔謙／耆樂健康生活家及社區保健室經營者
黃雅萍／旺福居家護理所所長、台灣在宅醫療學會監事
楊婉萍／高雄市立大同醫院(委託高醫經營) 院務顧問
劉炳熹／台東新港教會牧師、臺東縣心驛耕新關懷協會理事長

作者top 作者介紹

秋山正子
 

出生於秋田縣。一九七三年畢業於聖路加看護大學。「第二次嬰兒潮」期間，在婦產科病房累積臨床經驗後，在大阪、京都從事護理教育的教職工作。一九九年經歷過姐姐癌末臨終的經驗後，一九九二年開始在東京新宿區，從事居家護理的工作。二一年成立CARES，擔任「白十字居家護理所」暨「白十字居家照護服務中心」督導長。擔任「新宿區長照服務事業單位協議會」、「新宿區在地護理業務聯絡會」的委員。「思考三十年後的醫療形象之友會」會長、NPO法人「白十字居家志工之友會」理事長。二一年三月NHK電視節目「專業工作的風格」，播出「居家護理師秋山正子」的單元。二一一年開辦「生活保健室」，此經營模式榮獲二一二年日本第六屆「創新醫療模式」獎。
主要著作有《居家照護的神奇力量》、《居家照護帶動的力量》(醫學書院) 《系統護理學講座「整合領域」居家護理論》(醫學書院、共著)

陳湘媮
 

全職自由譯者，具10數年的口、筆譯經驗。長年專職從事長照、保健、藥證、生技、太陽光電等領域的口、筆譯工作。擔任社團法人台灣居家服務策略聯盟、台灣在宅醫療學會特約口譯。譯有《不用再收！隨意丟 不會亂的定位丟丟收納法》、《50歲起，為了過得更好的斷捨離練習》。
合作信箱：connie8168jp@gmail.com

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居家照護孕育的力量－目錄導覽說明

第一章 「生活保健室」的挑戰
1-1在高齡化社區開辦「生活保健室」
願以低廉租金，出租閒置店面的屋主
如何與罹癌的友人互動？
在居家醫療合作據點示範計畫下，管銷費有了著落
招到心靈契合的志工後，開張
夏天預防中暑活動
1-2門診以上、住院未滿──如何站在主導方，守護自己的健康
「生活保健室」的啟動
糖尿病的控管，現階段可自行掌握，卻對未來感到憂心
透過資源連結感到放心、透過健康指導找回自信
1-3三一一東日本地震災區的支援會議
重大災害後，心力交瘁的現實
接下來仍需長期抗戰
災區裡關上門咬牙忍耐的病患
1-4「施行胃造廔術推手」──脫水！！
聚焦在過度克制使用冷氣引發的中暑問題
緊急住院者中，以七十五歲以上的脫水病患人數最多
如何避免造成抽痰、胃造廔等重度失能狀態
挑戰對經口飲食的堅持
【專欄：「生活保健室」──迷你在地居民講座】

第二章 藉「出院準備」銜接醫院與居家
2-1Ｉ先生確診患有食道癌之前──居家轉銜期更要「著眼於病患的日常生活」
請面對我、放大聲量、慢慢說話
提供方便吞嚥的餐飲建議，為病患連結醫院和診所的資源
找出病患的生活困擾，例如喝哪類飲品要注意、該吃哪類食物
出院準備或轉銜協調時，居家照護團隊到醫院的意義
2-2失智長者Ｓ女士奇特的獨居生活──以長遠的眼光支持長者的生活
「留長者單獨在家，我會擔心不已」的心理
拚命活下去的能力「比小說更神奇」
老伴離世後，Ｓ女士的失智症快速惡化
Ｓ女士為何睡倒在玄關旁
相信長者的能力，借助眾人的智慧
2-3生命末期，在安寧病房過世的Y女士──對於「在地生活」的堅持
「在地論壇」的舉辦模式及樂趣
在安寧病房過世的獨居長者Y女士
2-4出院協調中往生的Ｂ先生──聽了廣播節目「廣播深夜便」
「老伴，想回家了是吧！」
在地家庭醫師和專業居家醫師之間的居中角色
根據Ｂ先生的想法，凝聚眾人的力量，完成任務
醫院對「居家」選項的支持
2-5因心臟衰竭反覆進出醫院的Ｓ先生──新年期間在家善終
沒安排好出診醫師就出院？
這裡好，醫院太寂寞了
靜靜地離開了人世
如何照護心臟衰竭末期的病患
2-6來自對抗大腸癌的護士長小川香代子的遺言
節錄自小川香代子女士的《再度披上白袍》
居家照護資訊，未能有效傳達到急性期醫療單位
【專欄：20項「願護理師在面對癌症病友時實踐的護理工作」】

第三章 互相學習、共同成長
3-1接獲一通年輕居服員撥來的緊急電話
遭問「我該怎麼辦？」
遵照當事人的意願，在家度過生命末期
反省自己，未能好好面對居服員的驚慌失措
3-2每個人都能參加的居家照護讀書會
試著讓居服員與居家護理直接對話
當居服員感到焦慮不安時，成為支持居服員的力量
回歸原點──為「當事人」而設立的「介護保險」
3-3在寒河江市認識的居家護理朋友
就是不願成為包尿布的人
使用者家屬也一起參與的悲傷關懷
深化彼此的情誼，成為在地的堅強盟友
透過認識各地的夥伴，讓自己變得更加充實
3-4期盼未來的照護，能同時顧及急性期和慢性期
怕被病患問問題？
如何引導病患說出真心話
逐一對話、掌握需求、提供照護
我不覺得有這麼糟
3-5試圖找回送終的文化
病患期待的告別聚會，因住外地的女兒反對遭挫
是「至親好友一起參與的人生大事」，還是「關起門交給專業人士處理的事情」
「送終」是一場生命的接力
3-6生有時、死有時
Ａ老爹失蹤，遭警方偵訊
回到母親等著我的秋田──「享盡天年」
在照護領域中，靈活運用現實中的親身經歷
【專欄：與荷蘭博祖克(BUURTZORG)的相識】

第四章 跨越醫院和居家照護的界線
對談Ⅰ 和出院協調護理師──宇都宮宏子女士共同探討護理的未來
相識──卓越的護理師！
原點──想讓居家療養者享有護理服務
轉變中的急性期醫療──從病房轉向門診和社區
生活也好、人生也罷，借助團隊會議的力量
即便無望治癒，人生中的重要時光依舊會繼續向前走
非醫院門診──「生活保健室」、瑪姬癌症關懷中心、健康促進門診
邁向未來──照護不分醫院或居家
對談Ⅱ 造訪在居家護理的處女地，開辦居護所的橫山社長
在「居家護理是什麼？」的「處女地」拓展服務
樂於居家領域的「無處閃躲」
參與居家醫療的第一步
扮演好「協調」的角色──把建立在地人際網視為「初期投資」

序/導讀 《居家照護孕育的力量》top

臺灣余尚儒醫生的前序

二一六年二月，一對來自台灣的夫妻，帶了兩個不到五歲到娃娃，造訪東京都新宿區戶山新村「生活保健室」。第一次見到秋山正子，和藹可親的歐巴桑，和志工一起招呼我們兩大兩小，接受我們訪問的時候，孩子們自在的在保健室內玩耍，期間不時有社區民眾進出，也有諮詢電話打進來，證實這間「保健室」，這樣的「據點」包容性很高，可以接納社區的任何人。
 

生活保健室室長，白十字居家護理所負責人秋山正子女士，活躍於日本在宅醫療界，儼然是當今日本「居家護理」的代言人。
 

二一六年到二一八年之間，我們全家陸續造訪日本各地的「生活保健室」。二一一年，秋山正子在戶山新村開設第一家「生活保健室」之後，模仿「生活保健室」為概念的「據點」，在日本各地如雨後春筍般的長出來，多半是居家護理所、在宅醫療診所、居家服務單位，自己花錢經營的據點。我們發現，多數的生活保健室靈魂人物都是「歐巴桑」，可以說「生活保健室」這一種體制外操作的據點，是歐巴桑營造的「居場所」也不為過。
 

位於新宿區戶山新村樓下的據點，一開始沒有人懂什麼是「生活保健室」，所以秋山正子從舉辦「預防中暑脫水活動」開始做起，又透過大眾媒體宣傳，提供「諮詢服務」，舉辦針對居民的「迷你講座」，成為居家醫療合作據點，與醫院的出院準備單位，與公部門社區整體支援中心連結，秋山正子娓娓道來「生活保健室」發展的過程。
 

日本政府正大力推動「在地整體照顧」，提出公助、共助、互助、自助，四助原則。「在地整體照顧系統」要營造讓每個人可以生活到最後的社區。「生活保健室」可以視為是一種橋梁據點的概念，屬於社區內歐巴桑自發性的參與，後來也受到政府或財團的支持，「生活保健室」屬於「互助」的範疇。
 

「生活保健室」可作為體制內服務，與社區居民建立連結的重要橋梁。據此，我曾建議台北市政府，以「生活保健室」的概念在社會住宅一樓營造類似據點。這項提議成為柯文哲市長任內的「社區整合性照護計畫」，俗稱「石頭湯計畫」的原型。
 

秋山正子這一本書，有助於認識日本介護保險、在宅醫療，轉銜照護的實務上發生的各種問題。有了諮詢中心之後，發現日本從醫院回到社區的過程，許多需要調整的地方。例如「還沒找到居家醫師，就出院？社區的家庭醫師與專門做居家醫療的醫師如何配合和、如何支援居家照顧服務員？試著讓居服員與居家護理師直接對話。」日本的問題，其實也是台灣的問題。
 

在台灣，從報章媒體看見我國長照財源不足、人力不足、專業不足，之外，體制內存在「聯繫不足」的問題。即便是日本，有醫療保險與介護保險，「聯繫不足」的問題依然存在。制度永遠存在有不足的地方，我們期待建構更好制度的同時，思索社區內據點可以做什麼？讓體制內服務運作得更有效率。好的「生活保健室」扮演這種連結的功能，連結力才是王道。（未完，全文請見書本）

日本「野之花診療所」德永進醫生的推薦文

「醫院滿床、家裡空床」
現在是極不平衡的時代。
無論醫療人員、人民、政府官員，
大家都迷失在「什麼才是最重要的事」中，
慢慢放開「家」的充實感，
把一切帶向「家以外」的機構化社會。
人的臉上，沒了表情，
歡笑也不知去向。
真要走到這種地步嗎？
這位和藹可親的作者，
正站在這個危機的轉捩點上。
以非常簡單明瞭的方式，
跟大家分享居家照護的長處，
又指出這是超越人際網絡的連結，
進而成為互相教學、共同成長的文化。
秋山正子，
正是開創這股新潮流的重要人物。