「把責任追究擺在一旁，願意一起幹嗎？」
在出軌事故中失去愛妻與妹妹的遺族，與加害企業JR西日本的社長
立場相反的兩人，為了改變巨大的組織，將如何展開奮鬥？

從那起事故開始，長達十三年間的「軌道」
持續在遺族身旁觀察的記者，一步步追蹤日本社會的欺瞞與脆弱

2005年4月25日早上剛過8點半，淺野目送妻子與次女離開家門，那是他最後一次看見妻子的身影。9點18分，JR福知山線5418M快速列車，在尼崎站前1.4公里的彎道出軌翻覆，頭兩節車廂猛烈撞上鐵軌旁的公寓，包含駕駛在內，共造成107人死亡，562人受傷，這是日本國鐵民營化、以JR名義經營以來傷亡最慘重的一起事故。

淺野彌三一在此次事故中失去了妻子和妹妹，次女亦身負重傷。遭受如此重大的打擊，淺野曾一度自暴自棄，但不久後他仍強忍傷痛暫時將情感封印，展開了長達十年以上的努力，鍥而不捨地追究事故原因，試圖釐清「為何妻子、妹妹和女兒會遭遇這樣的事」。

事故後的各種調查報告，大多認定列車超速、駕駛員延遲煞車為事故的直接原因。然而淺野認為，異常的超速是「結果」而非「原因」，致使且允許駕駛超速的組織體制，才是事故真正的「主因」。淺野整理出事故原因四大項目：一、懲罰性的日勤教育；二、缺乏餘裕時間的電車時刻表；三、遲遲未能裝置ATS-P系統；四、公司整體的安全管理體制。由受害者及遺族組成的團體「4．25網絡」，要求JR西日本針對這四大項目做出回應，並釐清事故原因。

然而，被稱為「JR西日本天皇」的井手正敬並不認同遺族的想法。井手過去曾主導日本國有鐵道拆分及民營化，是著名的「國鐵改革三人組」之一。1995年，井手成功帶領JR西日本走過阪神大地震，此後其威望更是如日中天，他一手把持公司人事、財務與業務計畫，底下的人全都看他臉色辦事。而井手認為，這起事故的主因就是駕駛犯錯，公司體質與組織風氣本身沒有任何問題。

面對頑強自我防衛、口中說著賠罪話語但根本不認為自己有錯的巨大組織，淺野等遺族到底該從何著手，才能徹底改造JR西日本，避免憾事再次發生？在這宛如鐵板一塊的組織中，能夠對話的人物究竟在何方？新任社長山崎正夫工作認真、秉性耿直，但處事不夠圓滑的他，曾被放逐至負責清掃業務的子公司將近七年，直到事故發生後才將其召回收拾殘局，如此人物會是淺野期待的那個人嗎？然而，山崎在公司內部孤立無援，同事及下屬大多對他冷眼旁觀，認為他只是「敗戰處理的救援投手」、「過路社長」，兩年後就得滾蛋，他該如何憑一己之力撼動僵化的體制？

淺野與山崎，事故遺族與加害企業的社長，立場相反的兩人，為了改變巨大的組織，將如何展開奮鬥？從那起事故開始，長達十三年的奮鬥「軌道」，持續在淺野身旁陪伴觀察的記者松本創，一步步將日本社會的欺瞞與脆弱記錄下來。

得獎紀錄

★ 榮獲第41屆「講談社本田靖春非虛構文學獎」
★ 榮獲第50屆「大宅壯一非虛構文學獎」提名入圍
★ 榮獲第一屆「Yahoo！News書店大賞 非文學類大賞」提名入圍，最後獲得第三高票

名人推薦

各方推薦

台灣鐵道暨國土規劃學會
李鋼│國家運輸安全調查委員會專任委員
林宗德│清華大學通識中心暨社會學研究所合聘副教授
陳威臣│旅日作家／駐日媒體工作者
張烽益│台灣勞動與社會政策研究協會執行長
楊正君│交通部鐵道局副局長
賴勇成│台灣大學軌道科技研究中心教授
嚴文廷│非營利媒體《報導者》資深記者
（按姓氏筆劃排列）

「15年前的福知山線事故，是1987年日本國鐵民營化之後，死傷最慘重的一次鐵道事故。這起事故使JR西日本內部的許多問題受到檢討，如JR西日本嚴格的駕駛勤務教育制度、鐵路公司的內控管理文化、出事路線僅裝設基本款的ATS-SW而非ATS-P（連續速度查核型列車自動停止系統）、出軌翻車的207系1000番台電車的輕量化設計等一連串課題。而本書從關係人的軸線出發，恰可補足單純從事件、技術面向探討的闕漏，相當值得參考。」——吳易翰（台灣鐵道暨國土規劃學會理事長）

「2005年，日本JR福知山線出軌事故造成107人死亡及562人輕重傷；與日本鐵道界有深厚淵源的台鐵，也不幸於2018年10月21日在宜蘭新馬站附近發生了普悠瑪自強號列車出軌事故，造成18人死亡與291人輕重傷。這兩起鐵路事故有許多相似之處，因此經常被相提並論，日台兩地也都在事故後成立了專責重大運輸事故調查的機關：日本運輸安全委員會（JTSB），以及台灣的國家運輸安全調查委員會（TTSB）。
《軌道》一書在福知山線事故發生後十多年出版，對於造成該事故的根源肇因（root cause），特別是JR西日本的組織文化深層問題進行了深刻的剖析及反省。的確，回顧歷史上全球重大的海、陸、空運輸事故，事故肇因大多難以和營運單位的組織管理、企業文化潛藏的根本問題撇清關係，營運和監理單位的首長對於建立運輸安全管理體系及公正文化的認知尤其重要。
在台鐵普悠瑪事故將屆滿兩周年，運安會的普悠瑪事故完整調查報告即將發布之際，《軌道》這本書於台灣出版顯得格外有意義，也值得所有關心台灣鐵道安全議題的各界人士，以及海、陸、空運輸業界從業人員及監理單位參考，並時時刻刻自我警惕。期能讓台灣的運輸安全提升，不再需要以更多受難者和家屬的血淚換取！」——李鋼（國家運輸安全調查委員會專任委員）

「《軌道》透過遺族淺野彌三一的近身觀點，鉅細靡遺地描繪事故之後，JR西日本龐大的企業體如何歷經混亂、推諉塞責、官官相護等官僚慣行。最後竟是透過遺族自發性的組織，加上各類專業人士的協助，耗費了將近十年的時間才促成改變。遺族們鍥而不捨地追究造成事故的可能原因，最後終於取得與JR西日本經營階層合作檢視問題的機會，進而達成改善JR西日本安全管理制度的目標。……本書深入描寫了事故後JR西日本經營階層的反應，以及事故調查和刑事偵查的過程，讓我們深刻體認到：事故是社會的結果，而對事故的處理方式，也反映了社會慣常的態度與回應方式。」——林宗德（清華大學通識中心暨社會學研究所合聘副教授）

「福知山線事故是日本在平成時代最嚴重的鐵道事故，造成107人死亡與500多人輕重傷，也改變了無數人的命運。閱讀此書，可以了解日本社會階級服從、組織權威至上的守舊沉痾，以及遺族努力尋找真相，與龐大企業對抗的故事，值得我們省思！」——陳威臣（旅日作家／駐日媒體工作者）

「重大公共運輸交通事故的發生，大多是龐大企業組織中細微疏失的累積，在某個臨界點爆發，第一線操作者往往成為究責的代罪羔羊。本書作者松本創在造成107人死亡的JR福知山線出軌事故發生後11年，重返事故現場，透過受害者家屬的觀點，探究反省JR西日本的組織文化缺失，如實呈現遺族對抗龐大的體制沉痾之過程，令人動容。」——張烽益（台灣勞動與社會政策研究協會執行長）

「《軌道》一書點出重大鐵道事故不會只有單一肇因或肇事者，必須檢視組織文化及系統，找出結構性的問題；受害者家屬亦可從中看見，團結的力量如何促使加害者及相關單位進行改革，從而對交通運輸安全帶來長遠的影響；對於鐵路營運單位而言，本書點出了真正將安全放在首位的實際策略與執行方法。
本書作者花費了數年時間，大量訪談受害者及其家屬、JR西日本的管理階層，以及第三方專家，將各方想法詳實記錄下來，並仔細描繪這十餘年來，福知山線事故為JR西日本、日本鐵道業界與日本社會帶來的改變。誠摯邀請大家一同來閱讀此書，為台灣的鐵道安全貢獻一份心力！」——賴勇成（台灣大學軌道科技研究中心教授）

「本書主角淺野彌三一在福知山線事故中失去了妻子與妹妹，女兒也身受重傷，而身為遺族的淺野認為，駕駛在限速70公里的彎道中，以110多公里的速度出軌，這異常的超速並不是事故原因，而是『結果』，允許駕駛這麼做的組織系統，才是真正的『主因』。淺野花了13年的時間，試圖衝撞JR西日本這個龐大的企業機器，不只尋求對方道歉，更希望JR西日本能徹底檢討事故『主因』，並提升對於安全的重視。……經歷普悠瑪事故的打擊，希望台灣的軌道運輸從業人員能夠記取過去慘痛的教訓，也借鏡日本福知山線事故的經驗，給予台鐵系統性與制度化改革的機會，別再只是靠著員工勉強維持每日的行車安全。」——嚴文廷（非營利媒體《報導者》資深記者）

作者

松本創（Matsumoto, Hajimu）

1970年生於大阪府。曾擔任《神戶新聞》記者，現為自由撰稿者。以關西為據點，採訪政治、行政、都市與文化等主題，並執筆人物報導、專訪與專欄等。著作有《誰が「橋下徹」をつくったか――大阪都構想とメディアの迷走》（140B，獲頒「2016年度日本Journalist會議賞」）、《日本人のひたむきな生き方》（講談社）、《ふたつの震災――〔1・17〕の神戸から〔3・11〕の東北へ》（與西岡研介合著，講談社）等。

校訂者簡介

台大土木系交通組軌道研究團隊（NTURR）

賴勇成、陳昱甫、葉志恆、施欣承、薛功囷。

譯者簡介

黃耀進

內容力公司共同創辦人，翻譯工作者。單譯有《歧視：統合與排他的日本近現代史》、《活著回來的男人》；共譯有陳舜臣《半路上》、《他們的日本語：日本人如何看待我們臺灣人的日語》等書。

目錄

推薦序 對事故的反省，並非自然而然發生（林宗德）
推薦序 深刻記取普悠瑪事故與福知山線事故的教訓（嚴文廷）
推薦序 出「軌」之後的前進之「道」（賴勇成）
 
序章     事故後十一年的現場  2016/4/25
事故的「原因」是組織經營的「結果」
國鐵一族的陣仗
 
第一部  遭事故剝奪的事物
第一章   喪失
蒼天之櫻
偶然的連鎖
四十個鐘頭後的重逢
至愛的容顏
弔祭之日
孤立與自暴自棄
遺族的社會責任
 
第二章   連帶
技術人的原點
「受害方」的觀點
震災重建的每一天
遺族的連帶
身心極限狀態下的交涉
有話要說的遺族
誓言的手記
 
第三章   追究
遭發覺的「空降肥貓高層」
二次受害
傲慢的辯解
錯誤的人性觀，扭曲的安全觀念
謊報——摘自最終報告書  其一
日勤教育——摘自最終報告書  其二
組織風氣——摘自最終報告書  其三
 
第二部  何謂組織風氣
第四章   獨裁
JR西日本的天皇
國鐵改革三人組
「成長」與「安全」
事故的原點——信樂高原鐵道事故  其一
毫無反省——信樂高原鐵道事故  其二
震災重建的「野戰」
 
第五章   紛亂
委員長的進言
社長人事的內幕
「駕駛專家」的來歷
現場主義的「安全專業」
三大支柱與三大鴻溝
兩個技術人
某個夜晚的約定
 
第六章   激盪
洩漏情資與隱匿事實的體質
最大的失敗
組織的罪過？個人的罪過？
對話的對象
司法的極限——山崎前社長的審判
獨裁者的辯白——歷任三名社長的審判
「天皇」的內心——井手正敬會見錄  其一
統治者的視角——井手正敬會見錄  其二
 
第三部  針對安全的奮鬥
第七章   對話
齊聚一桌——課題檢討會  其一
二．五人稱的觀點——課題檢討會  其二
將組織視覺化——安全追蹤會議  其一
人是會犯錯的——安全追蹤會議  其二
百感交集的報告
在某宴席上
 
第八章   軌道
鐵道安全思考行動館
對安全的投資
不予懲罰的構想
掌握事故的預兆
重大意外
現場能力的低落
戰後史的兩條軌道
 
尾聲   身為一名遺族
技術人的自豪與受害者的情感
       
後記
「JR西日本與福知山線出軌事故」年表
引用及參考文獻

序／導讀

推薦序

深刻記取普悠瑪事故與福知山線事故的教訓
嚴文廷（非營利媒體《報導者》資深記者）

2018年10月21日下午4點49分，台鐵普悠瑪6432次列車以超過140公里的時速在宜蘭新馬站前出軌。這起重大出軌事故造成18人死亡、17人重傷、274人輕傷，震驚全台。而各界在第一時間展開救援的同時，也紛紛將事故原因指向尤姓駕駛員的超速。

我從事新聞工作已邁入第17個年頭，長期耕耘於交通領域，事故發生後不久，我收到事故現場照片，看到普悠瑪車廂以「之」字形排列橫躺於鐵軌上時，我心裡有數這起事故的死傷會相當慘重，當下也開始思考該如何追查出事故原因。

原本我與多數人一樣，直覺認為駕駛員超速是肇事「主因」，直到一位台鐵內部的消息來源提供了兩則內部通報簡訊。第一則簡訊清楚寫道，早在6432次列車通過雙溪站時便已慢分，並計畫在宜蘭站檢修；第二則簡訊則確認列車故障問題無法修復，計畫在花蓮更換列車。然而，事故列車沒有機會抵達花蓮站，便提前在新馬站前出軌翻覆。

這兩則簡訊清楚顯現，「台鐵內部早已知道該列車故障，試圖排除故障失敗後，仍決定拖到花蓮再換車」。究竟是什麼樣的決策系統，會讓已經故障的列車繼續勉強行駛？這是否為台鐵的常態作為？

超速只是結果，組織系統才是事故主因

在普悠瑪事故發生後，許多專家學者都不約而同提到日本的福知山線事故，兩起事故都在彎道處超速出軌，也同樣造成大量的乘客死傷。我當時曾一度寫信申請，希望能進入JR西日本公司採訪，很遺憾最後並未獲准，所幸今日能看到《軌道》一書在台灣出版，本書完整記錄了當時我想探究的各種答案。

本書主角淺野彌三一在福知山線事故中失去了妻子與妹妹，女兒也身受重傷，而身為遺族的淺野認為，駕駛在限速70公里的彎道中，以110多公里的速度出軌，這異常的超速並不是事故原因，而是「結果」，允許駕駛這麼做的組織系統，才是真正的「主因」。淺野花了13年的時間，試圖衝撞JR西日本這個龐大的企業機器，不只尋求對方道歉，更希望JR西日本能徹底檢討事故「主因」，並提升對於安全的重視。

我在追查普悠瑪事故的過程中，率先取得了當時尚未公布的《台鐵局總體檢報告》全文。文中指稱，「2017年底止，4270輛車中，54％已經超過使用年限」，報告更披露，「台鐵各廠段提出的用料需求，機務處不辦理的高達40％，採購更需要耗時八個月到一年以上」。台鐵長期虧損，車輛長期處於妥善率不佳的困境，而缺料嚴重也導致公司捨不得按時更換零件。我後續更從台鐵內部得知，普悠瑪號列車在保固期內，全由原廠技師負責維修，台鐵怕損及保固，不敢輕易拆換零件，導致當保固期過後，維修技術與保養紀錄皆無法承接，而普悠瑪事故就是發生在保固期過後。

以上所述都只是台鐵的冰山一角，這些現象說明，司機員超速導致出軌，是我們所看到的結果，然而司機員冒著風險行駛努力要撐到花蓮，其行為背後是整個台鐵企業文化的縮影。

借鏡日本

普悠瑪事故暴露出台鐵內部的各種問題，例如管理過於鬆散，技術上出現斷層，物料也未有效管理。台鐵並未建立起有效制度管理所有零件的使用壽命，零件的定期保養與更換也沒有確實到位。然而，台鐵內部檢討的方向卻始終無法聚焦，其面對事故受害者與遺族，也只是急於談妥賠償金並尋求和解而已。

日本福知山線事故的遺族淺野，在事故之後始終保持冷靜的態度，以小蝦米對抗大鯨魚的姿態，持續挑戰JR西日本這家龐大的公司，我對此感到由衷佩服。而最終淺野成功讓JR西日本這隻大鯨魚與遺族、各方專家一起坐下來好好討論，並聆聽遺族對於鐵道安全的堅持。JR西日本日後更成立「安全研究所」，著手研究人為錯誤，並提出各種防止事故的對策。我期待台灣鐵道相關從業人員都能夠閱讀這本書，去理解淺野為什麼要以遺族的身分不斷與加害企業對話，促使JR西日本重視鐵道安全。

或許有人會問，書中談及的福知山線事故因為駕駛已身亡，最後遭起訴的JR西日本高層皆獲判無罪，台灣會不會也這樣？的確，由於法律上很難清楚認定管理上的問題直接導致事故發生，因此若想透過司法將台鐵高層定罪，確實有相當的難度。但除了仰賴司法之外，我們應該借鏡的是，本書後段所描述的遺族與JR西日本關於安全的對話，以及為了安全這個共同目標所做的努力。

日本因福知山線事故的教訓，將航空暨鐵道事故調查委員會與海難審判廳的調查部門整合，成立了「運輸安全委員會」；台灣也因普悠瑪事故，由立法院通過將「飛航安全調查委員會」納入海運、公路與鐵路，成立了「國家運輸安全調查委員會」（簡稱運安會）。就在運安會即將公布普悠瑪事故調查報告前，這本書的出版更有其意義。

經歷普悠瑪事故的打擊，希望台灣的軌道運輸從業人員能夠記取過去慘痛的教訓，也借鏡日本福知山線事故的經驗，給予台鐵系統性與制度化改革的機會，別再只是靠著員工勉強維持每日的行車安全。如同本書所說，「鐵道的安全史就是鐵道事故史」，從事故中學習到什麼，才是最重要的關鍵。