作者

楊怡祥 醫師

曾任：
美國哈佛大學耳病理學研究員
日本埼玉醫科大學平衡神經科專攻生
台北市立和平醫院耳鼻喉科主任

現任：
台北宏恩醫院耳鼻喉科 主任
中山醫院耳鼻喉科 主治醫師
春田耳鼻喉科 主治醫師

著作：《頭暈目眩再見》、《揮別頭暈目眩》、《癌不必積極治療》、《醫生愛說笑》、《世界第一美食~非吃不可》、《人生不要無聊就好─邱永漢以美食建立人脈》、《喝葡萄酒有學問~非知不可》、《舌尖上的記憶─邱永漢談吃》、《名畫投資與品味》、《梅樹上的櫻花》等書。

目錄

自序：眩暈已從耳神經科轉到平衡神經學…楊怡祥
美尼爾病與耳石症只占2% 鐵路醫院48年前就成立眩暈專科
在哈佛研究了五百多例耳科疑難病理
在埼玉醫大平衡神經科收穫良多
曾經一診看600名眩暈病患
兩代三人都以診治眩暈為主

第一章 認識眩暈---必須天旋地轉後出現明顯不快感
第一節 症狀與頭暈目眩有很大差異
「頭暈」是一種正常生理反應 頭暈後出現噁心、嘔吐才可能是「眩暈」
許多古今名人均深受其苦
唐高宗將國政交給武則天的無奈 曾國藩與李鴻章都拿眩暈當藉口
曹操與明神宗都是患者
第二節 傳統醫學早在二千多年前即有診治記載
《黃帝內經》已點出具體症狀 《說文解字》既談眩也談暈
宋之前的醫藥典籍說法 元《丹溪心法》指「眩」為「旋轉」
《證治匯補》的眩暈觀和現在相反
歷朝各代均有不同主張 描述症狀並提出治療處方
《黃帝內經》已奠定診治基礎 漢元醫家有「痰飲致眩」說
歸諸「痰飲」可能有倒果為因之嫌
漢以後「陰陽五行說」大行其道
明代醫家多同意「體虛致眩說」
現代觀念認為有倒果為因之嫌
第三節 西洋人的研究奠定了理論基礎…
早年認為可能與腦神經異常有關
捷克波金吉發現「眼振」與眩暈有關
法國發表「佛羅倫斯」定律
發現保持平衡的關鍵在小腦
「美尼爾症」為劃時代的發明
德國醫師證實內耳半規管負責平衡
鼎鼎有名的「葉瓦德定律」
奧國巴拉尼因「灌水」眼振獲諾貝爾獎
英、日證實「瑞氏那」膜之病理

第二章 眩暈種類、原因與作用機轉…
第一節 細說眩暈的種類與原因
回轉性眩暈 誘發性眩暈 浮動性眩暈 動搖性眩暈 昏黑感或失神感眩暈
第二節 眩暈原理與作用機轉----關鍵在內耳與小腦
一、內耳：又稱為「迷路」 「迷路」的神話
1.耳石器 2.內淋巴液 3.瓶狀囊 4.半規管
內耳的神秘結構與作用機轉 用凸透鏡或VEMP檢查有無異常
耳石器會大大影響日常生活
二、小腦：從王貞治的小腦談起
包括原始小腦、舊小腦及新小腦 棒球的致勝秘訣在克服「潛時」
小腦功能在追蹤快速移動目標 小腦的構造極為複雜
醫師要靠眼振電圖診斷小腦初期病變

第三章 眩暈的檢查與診斷
第一節 眩暈檢查包括四大項
一、基本檢查共有十七項
二、灌水檢查：檢查眩暈爲什麼要灌水？
「哈姆雷特」名劇中即有「灌耳」情節
對流理論靈感來自熱水槽
唯一缺點是檢查時太難受
還能治動暈症與內耳敏感
三、還要填「眩暈問卷表」
四、眼振電圖----「眼振」為診斷眩暈最後防線
眼振電圖可判斷中樞性或末梢性眩暈
「眼振」跟眩暈有什麼關係
偏斜現象與修正反射 以雙引擎汽艇作比喻
「眼球運動」無法假裝
眼振電圖透露不尋常訊息
1.臉未洗乾淨會影響判讀 2.也有出現眼振而不眩暈者
3.「重瞳子」也可能是先天性眼振
4. 先天失明者可能有眼振，但不一定眩暈。
診斷：找出原因就很容易改善
問診的微言大義
1.何時發作及發作持續時間 2. 眩暈型態（或種類）
3.是否伴隨聽力障礙 4. 何種姿勢最常誘發
5.出現何種不適症狀 6. 麻感、顏面抽搐或昏厥
7.視界模糊或言語、吞嚥困難 8. 走路、上下樓梯情況
9.耳朵受到聲波傷害 10.藥物引起
11. 感冒或耳痛 12. 拔牙或精神壓力
13.接觸外在刺激物質 14. 人工流產
15. 搭機或潛水 16. 不潔性愛

第四章 可能導致眩暈的病症與對策
一、美尼爾病：期待很快雨過天青
美尼爾病的由來
原因與症狀：主因為內淋巴水腫壓迫
需具備眩暈、耳鳴、耳閉塞三徵候 與美尼爾病相反的樂摩耶症候群
診斷與治療：內服藥即可，不必開刀
眼振電圖及前庭誘發電位檢查 治療以內科用藥為主
服藥無效才考慮手術 發作與治療都如風暴過境
二、前庭神經炎：和感冒有關的眩暈
從症狀「推理」做初步診斷
了解前庭神經炎的病理 可以「病耳灌水」判斷是否復原
診斷：前庭神經受病毒侵犯引起
三、突發性耳聾：從凱撒大帝的左耳談起
約八成會伴隨眩暈症狀 原因：多與內耳中風有關
治療：以水性可體松注射為主 預後：七成患者都可獲得改善
影響預後五原則 醫囑：患者相親時特別注意方向
古醫與針灸的療效多不佳
四、頭位性眩暈：動輒得咎
原因與病理：耳石脫出耳石器 治療：要向眩暈挑戰
耳石復位術
還有惡性頭位性眩暈 注意與頸性眩暈做鑑別診斷
還有耳石危相
病理：耳石器至脊柱間的徑路突然斷電
治療：藥物為主，手術有後遺症
五、小兒眩暈症：不是逃避上學裝病
原因：可能與基底動脈痙攣有關 治療：鈣離子阻斷劑應有幫助
還有起立性調節障礙
症狀：突然站起時昏倒 診斷：小孩不會以眩暈作藉口
注意「幼年性單側耳聾」
症狀：連家長都沒有發覺 原因與診斷：可能是內耳疾病引發
六、內耳窗破裂：打噴嚏也會頭暈
症狀：圓窗或卵圓窗破裂 檢查與診斷：有無外淋巴液流出？
治療：術後勿提重物、搭飛機
七、上半規管裂損症：聽到回音且眩暈
病理：包覆上半規管之骨質缺損 治療：只能手術修補
八、椎基底動脈循環不全症：佔眩暈症百分之八十
病因：血管病變為主因 診斷：骨刺加血管變硬所致
愛德生試驗 治療：切忌以降血壓治療眩暈
還要注意基底動脈偏頭痛 治療：以鈣離子阻斷劑為主
九、與職業有關的眩暈：接觸化學藥物或噪音
原因與症狀：甲苯中毒最常見 診斷與治療：遠離致病源才是良策
十、腦瘤或聽神經瘤：癌症或膿瘍也有可能
聽神經瘤及小腦腦膜瘤較常見
聽神經瘤 磁振造影與電腦斷層掃描各有優點
小腦腦膜瘤
症狀：合併出現易怒、多疑等情緒 小孩也可能罹患腦瘤
也可能是腦膿腫
癌症轉移至腦部也有可能
十一、眩暈也可能致命：腦幹或第四腦室出血
看到全方位眼振就知道沒救 從眼球運動可以看出病變位置
腦幹與小腦出血很難救治 病理：腦幹與小腦就像連體嬰
十二、中風、癲癇及眩暈瞬間發作：開向對側車道的悲劇
打瞌睡及心臟病時車速不快 癲癇致失神型及精神運動性發作
中風及眩暈發作最危險 駕駛應做「搖頭眼振檢查」
十三、動暈症：可經由訓練降低發作率
病理：內外因同時出現才會發作 症狀：噁心、冒冷汗、四肢無力
預防：服藥、貼片或雙耳灌冰水
太空人也會出現「暈梭症」 為何德國原廠車較不會誘發動暈症
十四、空間迷向：飛行員最容易出現
空間迷向包括四種位置錯覺
1.體旋轉錯覺 2.體重力錯覺 3.科里奧利氏錯覺
4.傾斜錯覺與倒飛錯覺
還要小心「空暈症」
乘客常出現漿液性中耳炎

十五、自律神經失調：不定愁主訴與眩暈無必然關係
自律神經失調又稱為「不定愁主訴」 眩暈與自律神經失調無絕對關係
十六、耳鳴：常會伴隨眩暈
自己先檢討可能導致耳鳴的原因 醫師檢查特別注意七點
耳鳴的嚴重度可分成四級
1.自覺性耳鳴 2.他覺性耳鳴
治療：服藥、注射與遮蔽音 西醫治療無效再考慮傳統療法
十七、頭痛：也會伴隨眩暈
頭痛有好幾種類型
1.耳源性頭痛 2.鼻源性頭痛 3.疱疹後三叉神經痛
4.基底動脈偏頭痛 頭痛部位與可能疾病

第五章 怎樣治療眩暈最好？
保守療法與手術的迷思
第一節 藥物治療最普遍
常用眩暈藥約可分四大類
1.血管擴張劑：最常用者有6種
2.神經機能賦活劑：共有三種
3.鎮靜劑 4.止暈劑 5.還可靜脈注射碳酸氫鈉
6.「抗帶狀疱疹藥」治眩暈只是噱頭
治療三個月才有可能好轉
第二節 眩暈患者應該怎麼飲食
第三節 復健加自我訓練更有利於復原
頸部牽引（拉脖子） 前庭訓練（在院訓練）
眩暈體操（自我訓練）
後記（跋）：希望讓患者問津有路、不要恐慌
高經濟成長的滋味---為何眩暈患者愈來愈多？
可做為年輕輩醫師的參考書

附錄：醫生的叮嚀
不要做個令人討厭的病人…
留意六個診間禁忌
自以為是 考問醫生 堅持己見 只拿藥不檢查 就是說個不停
眩暈不能開三個月處方箋
還要注意「看病十三戒」
醫病關係和諧才能兩蒙其利

序／導讀

自序
眩暈已從耳神經科轉到平衡神經學
楊怡祥

自從美、日留學回來，開始看診至今已經超過四十年，臨床經驗發現患者有幾個特殊現象，最常見的是以「久病成良醫」的口吻述說自己的病情，例如：「我已經在某某大醫院看過了，他們說…」，或「網路、電視上的名醫、名嘴說…」，尤其是最近新冠肺炎疫情嚴峻，長時間「悶」在家裡不敢去看診的眩暈患者，情況更加嚴重。

美尼爾病與耳石症不超過6 %
患者的說詞中，以前最常聽到病人自己說得了「美尼爾病」，最近則全是「耳石症」，也就是原本穩如磐石、鑲嵌在內耳的耳石脫落、滾動，造成內耳不平衡而出現眩暈。
這些「診斷」眾口一致，尤其出自電視上的醫師，讓人不相信也難。不過以先父及本人診治過上百萬名眩暈病患的經驗，上述兩種情況所佔的比例還不到6%。若以電子顯微鏡觀察就可以發現，絕大多數人的內耳耳石就如同鑲在戒指座上的鑽石，不太容易脫落，千萬不能一見到頭位性眩暈，就一口咬定是耳石症。「美尼爾病」也一樣，均有嚴格的定義及科學證明，不是如江湖郎中一樣，光靠問診、即興診斷可以為之。
坊間絕大多數的耳石症患者經過本人複診，證實九成以上皆是椎基底動脈或頸椎骨刺壓迫引起。家父就曾經慨歎，其實百分之九十的眩暈患者只要仔細觀察患者的眼球運動、眼振及問診即能正確診斷；而今多數醫師為了增加申報健保費用，而做了一大堆不必要檢查，對眩暈診斷實無助益。

鐵路醫院48年前就成立眩暈專科
我從四十多年前還在當學生的時候，就對平衡神經學特別感興趣，那時臺灣唯一研究眩暈的地方是「台北鐵路醫院」，幾乎所有關於眩暈的疑難雜症都轉介到那裡接受診治。一到寒暑假，我就應家父之命每天跟著見習，故得以比一般醫學生更早接觸這門深奧、容易令人「迷路」的學科。
我仔細觀察發現，該院的耳鼻喉科是在院長楊蓮生到任後才開始茁壯，一九六三年又率先成立眩暈科，整整費了二十年時間才成為全台首屈一指的眩暈診療中心。當時心想，以後如果要在這個領域繼續發展，恐怕不太容易，或者還得花更多心力；因此希望畢業後能留在鐵路醫院，好「不勞而穫」接收這些寶貴、龐大的醫療資源，不必踏上艱辛的創業之路。
不料家父聽了大不以為然，他說：「哪有父子都在同一科看診！何況眩暈病患也沒有多到能養活我們倆的程度。」執意把我送到國外進修。

在哈佛研究了五百多例耳科疑難病理
首先是赴美國哈佛大學，師事耳科學泰斗舒克內（Harold Shucknecht），因該科擁有全美規模最大的耳病理學研究室，裡面有各種眩暈、重聽病患的耳病理標本，觀察、研究特別方便。
舒克內教授十分用心，只要診治過特殊、難解病例，就央求病人及其親屬，以後如不幸往生，務請同意捐獻大體以供研究，造福後人。之後不管經過多長時間，只要接獲通知，他一定火速接回遺體，在患者死亡八小時內解剖，並與病歷做比對，查明重聽、眩暈發作的病理機轉，整理成最完整的資料庫，實在不容易。
我在哈佛進修期間，除了親炙舒克內教授的指導，也徹底研究了他當時所建立的五百多個病例的完整耳病理報告，並日以繼夜將其翻譯成中文出版專書，以供國內同道參考。旅美期間也在世界一流期刊發表兩篇SCI論文，其中一篇耳蝸移植所需要的神經數量研究，榮獲美國衛生部HHS四百萬美元補助獎金嘉惠哈佛。

在埼玉醫大平衡神經科收穫良多
一九八六年結束耳神經病理學研究員一職後，轉赴日本埼玉醫科大學平衡神經科擔任專攻生，師事坂田英治教授，學習如何診治以小腦、腦幹為主的中樞性眩暈。
埼玉醫大在鄉下，離東京大約一個半小時車程，需轉三次火車才能到達，可是當時從日本各地前去就診的眩暈病患，每天幾乎都超過二百人，佔埼玉醫大附屬病院每日門診量的一半以上，讓初到該院的我大感吃驚。在同一時期，台北鐵路醫院的眩暈患者一天頂多三、四十名而已。埼玉醫大附屬病院為了紓解過多病患，還特別把眩暈門診從耳鼻喉科分出來，獨立成「平衡神經科」。
我好奇地詢問坂田教授：「眩暈病患怎麼那麼多？」他說：「這樣還不算多，因為這裡是鄉下，交通不便，你回臺灣後，若在台北看診，眩暈病人一定會多得像關之原之戰中，武田信玄與德川家康所佈陣的人馬。」我還是覺得難以置信。
之後跟著坂田教授門診、查房、開會，每天馬不停蹄，忙得不可開交。當時坂田教授只要從「眼振電圖」診斷出患者有中樞性血管病變，就立刻叫我在電腦斷層之外，追加椎基底動脈血管攝影檢查，務必查出是哪條血管出問題？包括上小腦動脈、前下小腦動脈，或後下小腦動脈；順便確定「眼振電圖」的可靠性。
我在坂田英治教授的指導下，追蹤測試了數百個病例，收獲良多，如今我已經可以完全不靠血管攝影檢查，就能判斷哪根血管阻塞。
除此之外，到了埼玉醫大才知道，原先家父所教「觀察患者有無眼振」協助診斷之法早被超越，他們早已開始研究「異常眼球運動」；從眼球運動就可以判定病人有無腦瘤、會不會死，甚至預知眩暈患者三至十年後會發病（以前有一駐外大使曾因眩暈前來就診，診斷為椎基底動脈循環不全症，因行程匆匆疏於治療，不幸十年後中風。）。這些發展讓我大開眼界，從此由「只知內耳」的耳鼻喉科，進入小腦的研究領域，成為專治眩暈的「平衡神經科」醫師。坂田英治教授積三十年的「平衡神經學」經驗與功力，看過的眩暈病例之多，放眼全世界可說幾乎無人能出其右。我天天跟在其身旁觀察、學習，也幾乎看盡所有眩暈症狀、診斷、治療方式，可說沒有一種病例能難倒我。
坂田教授認為我已足堪獨當一面，就贈送一個立軸屏風當作「出師」賀禮，上面的圖案正是關之原戰場人馬雜沓的景象。當時我還不到三十歲。

曾經一診看600名眩暈病患
我懷著雄心壯志返國，想起父親的諄諄告誡：「不要想靠看眩暈吃飯」，不禁忐忑不安起來。
家父一本當初「一山不容二虎」的想法，要我自立門戶，不要賴在台北鐵路醫院。於是「投奔」鄰近的台北市立和平醫院耳鼻喉科，不久後就在恩師黃柏榮主任指導下，成立眩暈特別門診，最初每天只看個位數，到後來最多一診看到六百名病患，應了坂田教授的預言。後來我離開和平醫院，應聘到台北宏恩綜合醫院成立眩暈科，粗估這四十餘年來，至少診治了百萬人次眩暈患者。
為了探究臺灣潛在的眩暈人口，我曾經以兩年時間篩檢了889名飛航人員，了解多少人會出現「搖頭眼振」。檢查結果發現共有60名，其中本國飛行員占3.7％，外籍人士占8.9％，飛航管制員占13.9％。外籍飛行員的眼振出現率比較高，可能是因為他們多半從外國退休之後才來應徵，平均年齡50歲，約比本國飛行員大十歲，較容易出現「椎基底動脈循環不全症」之故。而飛航管制員平均只有25歲，眼振出現率也高達13.9％，其原因可能係招考而來，未如飛行員一樣經過嚴格體能篩選之故。
不過這個結果與日本學者的研究結果相去不遠，他們的調查統計發現，大約14％的正常人會出現「搖頭眼振」，此與航醫中心的統計為13.9％極為接近。也就是說，潛在的眩暈症患者約占總人口的14％；以臺灣目前約二千三百五十萬人計算，現今與未來之「眩暈族」可能超過三百二十萬餘人，與坂田教授的預測極為接近。

兩代三人都以診治眩暈為主
當年家父說：「哪能父子都在同一科看診！何況眩暈病患也沒有多到能養活我們倆的程度。」沒想到後來我歸國之後，不但在台北市立和平醫院、宏恩醫院當耳鼻喉科主任，還開設眩暈特別門診，甚至後來乾脆只看眩暈。舍弟楊怡和既是台大醫學院耳鼻喉科教授，也是台大醫院有名的專治眩暈醫師，我們是台灣唯二只專看眩暈的醫師。我做夢也沒想到，家父從鐵路醫院院長公職退休之後，也在我服務的「宏恩醫院」開設眩暈特別門診，每診病患亦達百餘人，一直到九十三歲過世為止。
在台灣醫界，父子、兄弟或夫妻同樣是醫生的很多，但兩代三人看同一專科，且同一醫院看診者可說絕無僅有（家父與家弟也曾在郵政醫院看診），傳為佳話。因此乃趁舊作改版之便，將書名修正如封面所示，作為對先父楊蓮生教授的感念之意；他可以說是我的人生導師，唯有這句話（「哪能父子都在同一科看診！何況眩暈病患也沒有多到能養活我們倆的程度。」），是我一生中唯一不敢苟同的，不過由此亦可見國人眩暈病患之多到難以想像，甚至我居住的公寓竟有八成老年人曾找我診治過眩暈。

最後謹以此書獻給台灣眩暈之父楊蓮生教授，並祝願廣大的眩暈患者都能從本書獲得所需的資訊，及早治療，脫離頭暈目眩、天旋地轉之苦。同時也要感謝御醫李平多年來持續轉介珍貴、罕見病例給我，豐富了本書的內容。

2021年10月吉日