馬偕醫院血液腫瘤科資深主治醫師的善終思考。如何看待死亡，將決定一個人臨終的姿態。「善終好走」就是尊嚴；面對生命終點，給自己一份禮物。
▍50+的必修課：馬偕醫院血液腫瘤科資深主治醫師的善終思考 ▍
害怕死亡是出於對未知的恐懼。
只要預先修習生死學，沒有不可言說的議題。
多數人希望長壽，但人生無常，卻沒有多少人想得開。
我們是否也應先預習生死學？
不然，也該了解死亡的過程是怎麼一回事。
──血液腫瘤科資深主治，張明志醫師
如何看待死亡，將決定一個人臨終的姿態。
「善終好走」就是尊嚴；
面對生命終點，給自己一份禮物。
當病症來敲門，我們如何應對不安與徬徨？若有幸治癒，如何不擔心會不會復發？又，若復發了，如何平復深受打擊的沮喪與無助？……
臨床經驗長達四十年的張明志醫師經手過無數癌症患者，對死亡的理解，超越醫學、科學層面，而有一套宏觀的哲學與倫理思考。他說，人生愈走到盡頭愈重要，就像表演單槓的體操選手，下槓的動作也要列入評分。
面對未知，我們抗拒、恐懼、焦慮、不安；如何看待死亡，將決定一個人臨終的姿態。書中懇切地提出，除了實質醫療行為，更重要的是建立不怕、不拒、不求，安定而清明的生死觀。當心靈有所歸依，對生死不羨慕、不勉強、不逃避、不執著，便能為自己鋪造一條尊嚴的安寧善終之路。
名人推薦
聯合推薦
◎畢柳鶯（衛福部臺中醫院資深教學醫師、《斷食善終》作者）專文作序：「善終」是「善生」的一部分，且可以讓活著的人無遺憾地繼續前進。本書從如何告知病人病情，到治療、安寧、臨終、人生哲學皆有詳盡的深入探討，以基督教、佛教和東西方哲學為基礎，堪稱是醫護和民眾在死亡學領域的完全指導手冊，更是一本智慧之書。
◎朱為民（臺中榮總家醫部健康管理中心主任）
◎鄭安理（臺大醫院癌醫中心分院榮譽院長）
◎小劉醫師 劉宗瑀（外科醫師、作家）
◎蘇益賢（臨床心理師）
＿＿一致推薦
作者
張明志
畢業於臺北醫學大學醫學系。現任馬偕醫學院臨床教授、癌症安寧緩和學會監事、衛生福利部健保署共同擬定專家委員。
曾任馬偕醫院血液腫瘤科主任十五年，臺灣癌症醫學會理事、監事，血液病學會常務理事。
專長：肺癌、乳癌、胃腸道癌症、泌尿道癌症及其它各類惡性腫瘤、轉移癌症、血液病、貧血、白血病、淋巴瘤。
著有：《死亡癱瘓一切的知識》、《隨時放得下的功課──心靈病房的十八堂終極學分》、《越過邊境》、《破繭》、《心靈病房的十八堂課》、《與血癌搏鬥》、《人生高爾夫》。
目錄
【推薦序】 未知死，焉知生 ◎畢柳鶯
【再版序】 許自己一個尊嚴的安寧
第一章 醫病雙贏：重建互信互諒的倫理思維
第二章 當疾病來敲門：面對重大疾病的心理準備
第三章 傾聽與同理：告知病情的藝術
第四章 安寧之路：我們能為臨終病患做些什麼？
第五章 克服恐懼：如何面對生命終站的來臨
第六章 迴光返照：臨終的表象
第七章 無痛無憾：安樂死，真有那麼可怕嗎？
第八章 安魂的理由：尋回失落的環節
第九章 最後的尊嚴：打造有愛的人生終點站
第十章 臨終修習：準備去一個更好的地方
第十一章 七件禮物：臨終之準備
第十二章 思考真理：怎樣是活著？什麼是幸福？
第十三章 不再迷航：紀念一位前骨髓性白血病患
【附錄】
一首長詩：瞬間人生
「安寧條例」與「病主法」相關資訊與文件
序／導讀
【推薦序】未知死，焉知生 ◎畢柳鶯醫師
四十二年前我結束實習醫師訓練，為了不想面對病人的死亡，排除了內外婦兒四大科而選擇擔任復健科醫師。沒有想到隨著醫療科技的進步以及人口的老化，復健科有愈來愈多重度失能的病人身陷生不如死的慘境，比面對死亡還要讓人不忍。
從事婦產科的先生無法面對死亡，結果我的公公失智，插管臥床十二年，婆婆被綁在床邊十四年。公公離世時，婆婆已經八十八歲，步履蹣跚，垂垂老矣！據說在臺灣有三、四十萬這樣的人，躺在醫院、家裡或安養中心。老年時代來臨，這問題將更快速地惡化，必成社會沉重的負擔。
我的母親罹患小腦萎縮症，每日勤做運動、積極生活，八十三歲時已發病十九年，吞嚥困難、無法翻身。她不願插管臥床歹活，自主決定停止飲食，家人尊重她的選擇，親密陪伴三週、舉辦生前告別式，好好道謝、道愛、道別。母親表示很滿足，沒有遺憾地離了這一世的勞苦，去了一個更好的地方。
母親豁達圓滿的示範，促成我撰寫《斷食善終》一書，並發願成為促進善終文化的志工，付諸行動，幫忙插管臥床的病人漸進式減少餵食，拔管善終。目的是終止病人臥床的痛苦，也為了讓家人得到解脫，同時減少社會的負擔。
由於實務上的需要，我開始關注善終、死亡議題。因緣巧合，閱讀張明志醫師的《死亡癱瘓一切的知識──臨終前的靈性照護》，感受到很大的震撼。張醫師不只是一位仁心仁術的醫師，對西方哲學、基督教、佛教義理、老莊哲學也有深刻認識，以此為基礎，他對臨終病人的靈性治療有獨到的見解與豐富的經驗。這在臺灣是相當難得的。
在工業化的社會，連醫療也講求效率和業績，結果造就了一些醫師視醫療為商業行為。有朋友的父親因為癌末痛苦不堪，住進腫瘤科病房，期待能減輕痛苦，醫師卻告知要施予化療。病人和家屬都覺得沒有必要，醫師回答：「既然住院就要做化療，不做化療就出院。」腫瘤科醫師的專業訓練應該涵蓋末期病人的舒適（止痛）治療，不然也可以轉介病人到安寧病房接受臨終照護。這是只看到「疾病」，卻沒有看到「病人」的例子。
另外一位八十四歲的老者，有慢性病，長期在某大醫院追蹤治療，半年來日益衰弱，幾乎都躺在床上，愈吃愈少，醫師判定沒有積極有效的治療方式可用了。家屬也知道送到醫院對長輩只是徒增折磨，打算在家臨終。末期時，病人出現手亂揮、大叫、不知所云的狀態，打電話給該院居家照護單位尋求居家安寧照顧，得到的回覆是：因為病人身上並沒有三管，所以不能申請醫師居家診療。我的感受是工作人員拘泥於死的條文而不知變通，沒有站在人道的立場回應家屬的需求。還好，我以這本書中學習到的靈性治療原則，指導家屬，事情得到圓滿的結果。
醫師不只醫病，還要醫人；不只醫治病人，還要包括病人的家屬。因為病人並非單獨的存在，影響病人治療計畫和預後的還有家屬。不是只有病人因病受苦，病人的家屬也受到重大的影響和創傷。
張醫師專長於血液腫瘤和安寧緩和醫療，書中以各種癌症病人為例，示範「身心靈全方位」照顧的最高境界。醫師具備醫療專業知識，對病人肉身提供有效的治療，這是「身」的療癒，也是醫療的基本，多數醫師可以達到這目標。病人因為生病，尤其是攸關生死的重病，「心理」上會有很多壓力和障礙，家屬也是。這時候醫師唯有具備足夠人文素養，並耐心花時間與他們溝通，才能提供最好的心理指引與撫慰。所謂「醫人醫病要醫心」，心理不平安其實會讓身體的疾病更難控制，甚至是罹患生理疾病的主要原因。其實所有的醫師在治療過程都應該兼顧病人和家屬的心理狀態。這一點有愈來愈多的醫師注意到了。
至於「靈性」的照顧，也許在安寧緩和的領域，有比較多的醫療團隊有此能力兼顧。張醫師在這本書中有很深的著墨、廣泛的討論，是這領域的佼佼者，可以提供給各科醫護團隊很好的指引；經歷生死攸關疾病的病人及家屬（不限於癌症），也可以從書中得到很多的學習和啟發。張醫師舉了很多的實例，來說明人們因為恐懼死亡而產生的錯誤決策或者衝突，也舉了許多豁達面對死亡，安詳離世，生死兩相安的例子作為人們參考的典範。
我個人因為在幫忙病人居家斷食往生，家屬有很多的擔憂與疑慮，我很幸運地有張醫師這兩本書的資料作為指引，能幫忙安頓他們的心。譬如病人出現手在空中揮舞、對著空中不知所云的情況，我說明這是他們與靈界來接引的人在溝通，家屬就不會焦慮地想找醫師用藥了。
「靈魂永生」的觀念讓人可以站在制高點看待人生的全貌。此生是許多世當中的一世，當肉身毀壞不適用了，不必眷念；死亡是休息，是靈魂走向另一段旅程的開始。那麼何須帶著嚴重毀壞的軀體強留此世？理性地做決定，該放手的時候就放手，這是本書要傳達的人生智慧。了解死亡，可以讓我們活得更好。死亡是人生的重要階段，「善終」是往生者「善生」的一部分，親人得到「善終」，也可以讓活著的人無遺憾地繼續「善生」。
傅達仁先生遠赴瑞士安樂死，其用心良苦，是想引起臺灣社會重視安樂死議題。沒有想到引來安寧緩和醫療醫學會公開聲明反對安樂死，造成民眾以為醫界反對安樂死，很多人以為醫界是為了營業利益才有此舉動，我個人認為這裡面有很大的誤會，反對安樂死的原因應該是複雜、多面向的。我很驚喜張醫師在書中公開支持安樂死立法（尊嚴善終法），認為安樂死符合「尊重病人自主權」、「不傷害原則」、「行善原則」、「正義原則」等倫理法則，讀來鏗鏘有聲，讓我由衷地佩服。
本書從如何告知病人病情，到治療、安寧、臨終、招魂、人生哲學等各方面，有詳盡的深入探討，以基督教、佛教和東西方哲學為基礎，堪稱是醫護和民眾在死亡學領域的完全指導手冊，更是一本智慧之書。很榮幸能先睹為快，並鄭重推薦！
畢柳鶯：臺灣大學醫學系畢業，曾任臺中市立復健醫院院長、中山醫學大學醫學系教授，目前任職衛福部臺中醫院資深教學醫師。著有《斷食善終：送母遠行，學習面對死亡的生命課題》（麥田出版）。
【再版序】許自己一個尊嚴的安寧
本書出版以來得到不少社會的迴響，也成為院校、研究所生死學的參考書目之一，可以說明科技醫學昌明的時代也非常需要面對生死的議題。現代人生活步調愈來愈快，相對地愈來愈沒時間面對人際溝通。自我與身體的相應不多，健康關注度被妥協，以至於留下非常有限的時間來處理健康的負面消息。所以不論是身體檢查，或因不預期的輕微症狀，到急診掛號而初步被告知得到癌症或其他不治之症、預後不佳、缺乏理想治療方法，或治癒成功機率不高時，對病患及家人而言都是心理危機。
此時，如何告知負面消息，是從事血液腫瘤及其他相關臨床腫瘤醫師、護理及安寧照護單位必須學習的專門技巧。除了專業學識外，也須全盤了解整個病程可能會面臨的難題，所謂做到身、心、靈的全人關懷。
全世界都在談生死學，原因無他，在科學昌明的世紀，人類對死亡與不朽的古老議題，仍然缺乏認識與解決之道。人性關懷和醫學倫理，乃至於以病人為中心的醫療模式，已經是醫療機構所必須遵守的。醫療團隊聯合處理（Liaison）成為典範。從護理師、社工師、心理治療師，到精神科醫師、復健師，音樂治療、芳香治療、美術治療等加入貢獻，一同解決棘手的問題。畢竟每個病人的問題不盡相同。
根據國內護理人員的問卷調查，修習死亡教育課程，對瀕死病人的照顧有顯著幫助，他們對於死亡是自然也是必然的接受度最高，逃避面對死亡的負面態度得分最低。其次，九成以上醫護人員在照顧瀕死病人時情緒會受影響，且不知如何與家屬交談，甚至伴隨失眠與調適困難，顯現護理養成教育中，相關議題理解之不足。
無庸置疑，在病患臨終過程中，護理人員及家屬是最吃重的角色，也受到最大的衝擊。過去二十年來，我們國家在臨終關懷上用心推廣是有目共睹的，同時也被西方國家評比為亞洲名列前茅者，但是我們仍有許多需要落實之處。很欣慰的是我國在二○一八年一月通過了病人自主權利法SDM（Share Decision Making），分享自主決定的立法，不僅具法律效力，也幫助臨床照護的醫護人員，被賦予全力執行更多安寧緩和的各種配套方案之權利。例如不積極使用維生系統，放棄急救CPR，放棄其他檢查與支持療法，對嗎啡、鴉片類的止痛藥使用更加人性化等。
吾人對死亡本質的了解，超越死亡的醫學、心理、社會及法律的層面，仍須探索哲學、倫理與宗教對死亡的觀點。如此才能在人生價值的面向上協助、澄清、肯定生命的終極目標，反向思考其存在的意義。在此，宗教與人生哲學可以提供最大的幫助。
在臨終修習部分，悟證心性是上策，然而因為多數人平時尚未接觸人生哲學及宗教，所以民間仍以上師相應法，蓮友、教友的助念加持與關懷為多。這方面本人於二○二○年出版了《隨時放得下的功課》，補強了悟證心性的上策。兩者結合起來，從思想與行為做起，知行合一，就比較容易面對生命的終點。走出困境而不僅是走過死蔭之谷，是勇敢果決地面對生死，作為醫者，我在此可以提供、分享人性的生命關懷經驗。
聯合報系寶瓶文化出版社總編輯朱亞君女士，無意中在廣播節目裡聽到我對臨終關懷的看法、分享如何隨時放下執著，敲動了她的心弦，於二○二一年出版《死亡癱瘓一切的知識》。當癌症來敲門，我們應該如何應對？如何盡人事，許自己一個尊嚴的安寧？但謀事在人、成事在天，又該如何聽天命，面對初診斷為癌症時的不安與徬徨？若有幸治癒與緩解，難道不擔心會復發，或是存活者的心理調適、社會職場適應？首度復發時的二度信心打擊，或演變為頑固難治型癌症？治療方案有限，療效不理想，保險不給付時又如何？
我們努力的方向不應該侷限於有限的醫學、科技，同時也要及時耕耘心靈，尊重生命的可貴，不能忽略生涯規劃，以及靈性的順服與皈依。耕耘心田，主動積極學習面對生命中最大的衝擊。不可以逃避或消極不作為，因為那樣做不僅會影響家屬有不一致的意見，也會讓醫療團隊無所適從。善終好走就是尊嚴，其實也是人生規劃中最後亦最為重要的一門功課。
本書初版時，正面臨二○○三年SARS（嚴重急性呼吸道症候群），如今將要再版時，二○二○年爆發了更嚴重、更快速流行、更快變異的病毒亞型，傳播更快，死亡人數更多，席捲全世界造成嚴重疫情的Covid-19新冠肺炎。有許多親人、朋友在短時間內與世長辭，甚至被隔離而無法見最後一面。他們連簡單的告別式都未能及時舉辦，甚至屍體被集中埋葬，或成無名塚，情何以堪？將來全球暖化，地球永凍層可能逐漸溶解，古老與新興的疾病又會如何變種，造成人類的浩劫？智者應該未雨綢繆。
臺灣新冠肺炎疫情再起，在恐慌的情緒中，我們都感受到感染死亡的威脅。我們都祈求平安度過這個世紀的大瘟疫，但也見證了世界各國見不到家人的痛苦。我們要有四道人生的體悟，不要留下永久的遺憾。新冠肺炎在臺灣的疫情與全世界無異，這也許是靈性慈悲關懷的愛心可以幫忙的地方，讓醫護人員及家屬適時放手，才是眾愛的表現。
期待這本書可以啟發醫護人員，提升對末期病患的靈性關懷，讓醫病關係產生靈性的共鳴。不但讓生死兩相安，也讓醫護人員的辛勞畫下完美的句點。
試閱
【第四章節錄】安寧之路──我們能為臨終病患做些什麼？
安寧之路給住院的重病者帶來很多的壓力，諸如：對陌生者的懼怕、自憐、統整性的壓力、被分離的焦慮、失去身體功能變成廢人、害怕愛被剝奪、悔恨與愧疚感，或追尋另一個希望。這是一連串的變化，很多病人在這段期間會學習不斷地適應，當然心理支持者，如社工或家人、朋友，人數愈多則適應愈快。
有許多人覺得自己被孤立了，該看的親戚也來了，沒有來的親戚沒什麼話好說，乾脆也不來了。假若病人可以看到人生的前景，了解真理，知道永生或生死相續的哲理，或許他們漸漸會看得開。
相反地，假若未有安寧團隊加入，或者家屬不同意加入，那麼他們的焦慮不能得到紓解，癌症的疼痛得不到緩和，對未來完全看不到前景，他的焦慮將轉成更深的憂鬱。這種臨終之路才是真正的淒涼與孤獨，甚至有被世人遺棄的感覺。
而這與社會文化的階層、風俗習慣、人文醫學的精緻化、人生哲學與宗教的普遍化有著密切的關係。從西藏的拉薩到美國的紐約，由大都會到農村，我們都可以看到不同的安寧之路。
安寧之路需要集專業醫療團隊的意見及家屬的配合，而病人本身也有自己的功課該做，如此才能走得圓滿。
自古聖賢多寂寞，尋找真理之門是個窄門，必須放棄很多世俗的價值觀與眾人的看法才進得去，所以任何人面臨自己生命的終站或安寧休息的地方，必然百感交集。從病人的、家屬的、社工的、護理人員或臨床醫師的角度，都可以觀察到多方面的情緒變化與轉換。
我們能為臨終病患做些什麼？
基本上，大部分的民眾會把臨終的病人送往醫院，因為家屬不知道該怎麼辦，良心上又害怕虧待了病人。家屬有自己的愧疚感或可稱之為另一種無奈，尤其是面對有死亡恐懼的病患。這時，我們能為他做些什麼？
當醫學已進入緩和治療的方向，不再做化學抗炎治療，不做放射治療，年齡老邁加上多重器官衰竭，生命跡象不穩定，家屬急欲知道：如何能立即解除病患之痛苦，尤其是身體之疼痛？目前採取的治療模式，能否為他們勾勒一個新的願景？例如：可以讓病人再度看日出，上館子吃一頓好飯菜。
